Оценка выживаемости пациентов с исследованиями аномального глотания

Денис Парфенов    | 2021.08.09

Чтобы лучше понять ожидаемую продолжительность жизни пациентов, у которых было аномальное видеофлюороскопическое исследование глотания.

Дизайн

Ретроспективное когортное исследование. Обычной отправной точкой было время исследования сильно аномального глотания. Карты больниц были проанализированы на предмет клинических переменных, потенциально имеющих прогностическое значение, обозревателями, не знавшими интересующего результата, времени выживания.

Параметр

Общественная клиническая больница при университете.

Пациенты

Сто сорок девять госпитализированных пациентов, которые были сочтены лицами, не питающимися ротовой полостью, на основании их исследования глотания. Исключались пациенты с раком головы, шеи или пищевода, а также пациенты, перенесшие операцию торакотомии.

Измерения и основные результаты

Были измерены клинические и демографические переменные и время до смерти или цензуры. Общая годовая летальность составила 62%. Многофакторный анализ пропорциональных рисков Кокса выявил четыре переменных, которые независимо предсказывали смерть: пожилой возраст, пониженная концентрация сывороточного альбумина, дезориентация по отношению к человеку и более высокий балл сопутствующей патологии Чарлсона. Восемьдесят пациентов (54%) впоследствии перенесли чрескожную эндоскопическую гастростомическую трубку (ПЭГ) после исследования глотания.

Выводы

Смертность высока у пациентов с серьезными отклонениями от нормы при глотании. Общие клинические переменные могут использоваться для определения групп пациентов с особенно плохим прогнозом. Эта информация может помочь в обсуждении возможного размещения ПЭГ.

Когда пациенты не могут удовлетворить свои потребности в питании орально или подвергаются высокому риску аспирации пищи, может потребоваться зондовое кормление. 1 Для определения риска аспирации и основных физиологических и анатомических причин дисфункции глотания часто назначают видеофлюороскопическое исследование глотания (VFSS). 2–4 Распространенность некоторых затруднений глотания у стационарных пациентов составляет не менее 12%, 5 и находится в диапазоне от 20% до 40% для пациентов с инсультом, 6–8 деменцией, 9, 10 или другими неврологическими состояниями. 11, 12 Традиционно наиболее распространенным методом кормления через зонд был назогастральный зонд. С 1980 года метод чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) стал популярным для длительного кормления через зонд, поскольку он достаточно безопасен и удобен для пациента. 13

Решение о установке трубки из ПЭГ не всегда бывает простым. Недавний опрос жителей домов престарелых показал, что только 33% выбрали бы кормление через зонд, если бы они больше не могли есть. 14 Некоторые врачи также считают, что установка трубки ПЭГ может быть неподходящей для пациентов, которые, как ожидается, скоро умрут. 13, 15–17 Во многих предварительных директивах или завещаниях о жизни пациенты могут отказаться от поддерживающего жизнь лечения, если у них неизлечимая болезнь или если «бремя лечения перевешивает ожидаемую пользу». 18, 19 И наоборот, если пациент хотел прожить дольше или дать время для улучшения состояния здоровья, то продление жизни можно было бы считать преимуществом, 20, 21 и зондовое питание оправданным.

Первым шагом в процессе принятия решения является оценка ожидаемой выживаемости пациента с аномальным глотанием, а затем оценка потенциальной выгоды от размещения ПЭГ. В медицинской литературе в настоящее время представлена ​​только часть необходимой информации. Среди пациентов с инсультом и затрудненным глотанием от 45% до 68% умирают в течение 6 месяцев. 6, 22, 23 В недавнем исследовании сообщалось о преимуществе выживаемости для пациентов с инсультом, рандомизированных для кормления путем введения ПЭГ, по сравнению с назогастральным путем. 24 Каким образом такие пациенты будут жить без какого-либо зондового питания, неизвестно. Еще меньше известно об условиях без инсульта. Большинство исследователей изучают пациентов после установки трубки ПЭГ. Как показано в таблице 1, уровень смертности этих пациентов высок: от 2% до 27% умирают в течение 30 дней и примерно 50% или более в течение 1 года. 16,25 - 40 Несмотря на информативность, эти исследования не могут предоставить оценки выживаемости для тех, кто не выбирает кормление с ПЭГ.

Опубликованные исследования пробирок с ПЭГ с участием более 50 пациентов *

Такую информацию можно получить в результате рандомизированного контролируемого исследования пациентов, имеющих и не имеющих пробирки для ПЭГ, с размером выборки, достаточным для идентификации прогностических факторов. Тем не менее, для проведения такого исследования потребуется, чтобы участники (и их семьи) были достаточно нейтральными по отношению к кормлению через зонд, чтобы сделать возможным рандомизацию в первую очередь. На данный момент набор таких пациентов в США будет затруднен. Тем не менее, некоторые идеи могут быть достигнуты с помощью ретроспективного когортного анализа, начиная с момента исследования аномального глотания, независимо от того, был ли впоследствии установлен ПЭГ. Поэтому мы предприняли следующее исследование, чтобы изучить ожидаемую продолжительность жизни этих пациентов и начать определение важных прогностических факторов у тех, кто имеет право на зондовое питание.

Методы

Учебный сайт

Госпиталь Св. Джозефа Мерси (Анн-Арбор, Мичиган) - это общественная клиническая больница на 560 коек при университете. Поскольку исследования глотания могут быть по-разному закодированы в данных о счетах, мы получили списки для всех стационарных пациентов, которые проходили либо исследование глотания бария, либо VFSS в течение 1990–1992 гг. Это исследование было сосредоточено на стационарных пациентах, чтобы обеспечить более эффективный сбор данных. Из 1056 запрошенных историй болезни 1010 удалось найти и просмотреть.

Критерии исключения из исследования

Из 1010 рассмотренных диаграмм 122 пациента прошли обследование только с глотанием бария и поэтому были исключены, оставив 888 пациентов, у которых была VFSS. Из них 739 пациентов не были включены в когорту исследования по следующим причинам: им разрешили есть (обычно модифицированную диету) на основании результатов VFSS, и поэтому они не были кандидатами на зондовое кормление ( n = 577/888 или 65 человек). % пациентов с VFSS); или им уже поместили трубку из ПЭГ во время VFSS ( n = 79, 9%). Пациенты также были исключены, если им была сделана торакотомия при одной и той же госпитализации (например, коронарное шунтирование, n= 33, 4%), поскольку параметры пациента часто менялись в течение послеоперационного периода, и размещение ПЭГ можно рассматривать как часть послеоперационного ухода. Другими исключениями были пациенты, для которых решение о установке трубки ПЭГ казалось более простым: пациенты с карциномой ротоглотки, карциномой щитовидной железы, раком пищевода, предыдущей лучевой терапией в области шеи или резекцией надгортанника ( n = 27, 3%). ); имевшие механическую обструкцию из-за крикофарингеального спазма ( n = 6, 1%); интубированные или перенесшие трахеостомию с манжетами ( n = 7, 1%); отказались от сотрудничества ( n = 8, 1%); или перенесли эзофагэктомию или гастрэктомию ( n = 2, 0,2%).

Критерии включения

Сто сорок девять пациентов соответствовали критериям неоральных кормушек, несмотря на компенсационные стратегии. Это были пациенты, которые смогли участвовать в оценке VFSS по крайней мере для одной болюсной презентации и имели по крайней мере одно из следующего: неспособность поддерживать возбуждение в течение 30 минут несколько раз в день в сочетании с неврологическим дефицитом или тяжелым нарушением кондиционирования; невозможность продвинуть более 25% болюса к глотке; стремление более 1 последовательности или откровенное грубое стремление 1 последовательности с неоптимальной настороженностью; или от умеренного до тяжелого (более 50% болюсного введения) в глотке, который не может быть устранен сухим глотанием или жидкими жидкостями.

Исход

Диаграммы были просмотрены одним из четырех рецензентов (трех врачей и медсестры), которые не знали об интересующем первичном исходе - времени выживания. Предполагалось, что все смерти произошли в Мичигане из-за характера госпитализации. Индексы, составленные на основе свидетельств о смерти Министерства здравоохранения штата Мичиган, были проанализированы за период 1990–1993 гг., Чтобы определить дату и указанную основную причину смерти. Пациенты, о смерти которых не было известно ни по индексу смертности, ни по больничной карте, считались живыми на последний день индекса 1993 года, 31 декабря. Таким образом, для всех субъектов был доступен один год последующего наблюдения.

Предсказатели

Данные были собраны по ряду переменных на дату VFSS: демографические данные пациента, уровень настороженности (нормальный / нарушенный), пролежни кожи (да / нет), недержание мочи или катетеризация (да / нет) и сопутствующие сопутствующие заболевания ( засчитывается, если присутствует в настоящее время или если состояние было в истории болезни). 41 Концентрация сывороточного альбумина (г / дл) также регистрировалась в день проведения VFSS, если таковая была доступна. Если уровень не был доступен, то использовался уровень для самой последней даты предварительного исследования, или, если он не был доступен, то использовался первый зарегистрированный уровень после исследования. Если значение сывороточного альбумина не было обнаружено (для 18 из 149 пациентов), мы вменяли среднее значение для всей исследуемой группы. Также был зафиксирован лучший уровень ориентации (человек, место и время), достигнутый до учебы,в результате получается двоичная переменная, по крайней мере, ориентированная на человека или нет. У 19 из 149 пациентов уровень ориентации был неопределенным или отсутствовал. В этих случаях мы предпочли ошибиться в пользу нулевой гипотезы, то есть предполагалось, что эти пациенты ориентированы на человека.

Был пересмотрен курс госпитализации после VFSS, чтобы определить, была ли вставлена ​​трубка PEG перед выпиской из больницы. Если PEG не был размещен, указывалась причина. Это привело к трем категориям пациентов после VFSS: трубка ПЭГ установлена ​​( n = 80), трубка ПЭГ не установлена ​​из-за быстрого клинического улучшения перед выпиской из больницы («улучшенная» группа, n = 18), и трубка ПЭГ не установлена ​​должным образом. по соображениям комфорта ( n = 51). В эту последнюю категорию вошли пациенты, которые отказались (или чьи семьи отказались) от любой формы кормления через зонд ( n = 28), пациенты, выписанные с какой-либо формой зондового питания через назогастральный путь ( n = 10), пациенты, которые умерли до получения ПЭГ ( п = 12), и один пациент был переведен в другую больницу.

Статистический анализ

Все анализы были выполнены с использованием программного пакета SAS (SAS Institute, Кэри, Северная Каролина). Общая выживаемость группы оценивалась с помощью кривой Каплана-Мейера. Однофакторные предикторы риска смертности были определены с помощью лог-рангового теста для категориальных переменных и с помощью регрессии пропорциональных рисков Кокса с одной переменной для непрерывных переменных. Многовариантные модели пропорциональных рисков Кокса были построены на основе переменных-кандидатов, связанных с выживаемостью, со значениями p = 0,20 или меньше при одномерном анализе. Окончательная многомерная модель была определена с использованием обратного исключения с критерием удерживающего множества p= 0,05. Для обнаружения переобучения, которое могло произойти в результате множественного тестирования значимости с процедурой обратного исключения, коэффициенты и стандартные ошибки были повторно оценены с использованием метода начальной загрузки. Это включало отбор 1000 образцов начальной загрузки, каждая из которых содержала 149 «субъектов», выбранных с заменой из нашего набора данных. Для каждой выборки была разработана отдельная модель пропорциональных рисков, и были рассчитаны среднее и стандартное отклонения из 1000 наборов коэффициентов регрессии. Поскольку средний коэффициент регрессии и соответствующее стандартное отклонение обеспечивают более достоверное (менее склонное к переобучению) отражение величины и точности влияния каждого фактора в окончательной модели,Сравнение этих значений с коэффициентами и стандартными ошибками окончательной модели обеспечивает механизм для оценки достоверности этой модели. Наконец, были построены графики, отображающие модели выживаемости для различных комбинаций прогностических переменных.

Результаты

Характеристики исследуемой популяции представлены в таблицах 2 23. 3. Средний возраст составлял 76,2 года, 41,6% составляли женщины и 89,9% были белыми. У большинства пациентов были серьезные сопутствующие заболевания, средний балл по Чарлсону составил 3,48. Наиболее частыми состояниями были нарушение мозгового кровообращения (56,4%), гемиплегия (41,6%), застойная сердечная недостаточность (32,2%) и деменция (20,1%).

Характеристики исследуемой популяции

Одномерные факторы риска смертности

Общий групповой анализ

Средняя выживаемость исследуемой популяции составляла 159 дней (95% доверительный интервал [ДИ] 72, 276 дней), расчетная 30-дневная смертность составляла 27%, 90-дневная смертность - 42%, а годовая смертность - 62%. Причинами смерти, указанными в свидетельствах о смерти, были сердечные (29,8%), цереброваскулярные (18,3%), рак (10,6%), другие неврологические состояния (6,7%), диабет (5,8%), пневмония (5,8%), хроническая обструктивная болезнь. легкие (5,8%) и другие (17,3%).

В таблице 3 приведены результаты одномерного анализа. Коэффициент смертности (ОР), или риск смерти, был повышен у лиц с преклонным возрастом, с более низкой концентрацией сывороточного альбумина, с более высокой категорией коморбидности Чарлсона, а также у тех, кто перенес инфаркт миокарда, застойную сердечную недостаточность, цереброваскулярное заболевание или лимфому. . Пациенты, дезориентированные на человека, находились на грани повышенного риска (ОР 1,73; 95% ДИ 0,90, 3,33).

Многовариантная модель пропорциональных рисков определила четыре переменные, которые были независимо связаны с повышенной вероятностью смерти: категория пожилого возраста (ОР 1,48 по сравнению со следующей более молодой категорией, 95% ДИ 1,10, 2,00), категория пониженного сывороточного альбумина (ОР 1,29 по сравнению с следующая более высокая категория, 95% ДИ 1,04, 1,59), дезориентация по отношению к человеку (ОР 2,29 по сравнению с ориентированными, 95% ДИ 1,16, 4,53) и более высокая категория коморбидности Чарлсона (ОР 1,82 по сравнению со следующей более низкой категорией, 95% ДИ 1.39, 2.37). Они остались важными предикторами при повторной оценке методом бутстрапа. На рисунке 1 показаны прогнозируемые модели выживаемости, основанные на различных комбинациях независимых переменных в многомерной модели. Как показано, для большинства комбинаций факторов риска средняя выживаемость составляла менее 6 месяцев.

Рисунок Прогнозируемые оценки выживаемости на основе многомерной модели. Для всех панелей кривые представляют собой комбинации показателей сопутствующей патологии Чарлсона и уровней сывороточного альбумина (г / дл): (A) возраст менее 70 лет, ориентированный на человека; (B) возраст старше 80 лет и ориентированный на человека; (C) возраст менее 70 лет и дезориентированный на человека; (D) возраст старше 80 лет и дезориентированный на человека.

Подгрупповой анализ

Кривые выживаемости для трех категорий пациентов, основанные на последующем статусе трубки ПЭГ (ПЭГ, комфортный уход и улучшенный), показаны на рисунке 2 ( p = 0,0001). Не скорректированная медиана выживаемости составила 33 дня для группы комфорта (95% ДИ 9, 124 дня) и 181 день для группы ПЭГ (95% ДИ 70, 318 дней). У пациентов из улучшенной группы клиническое улучшение наблюдалось в среднем в течение 13,8 дней после их VFSS. Эти пациенты были моложе, чаще были мужчинами и имели более высокие концентрации сывороточного альбумина, чем другие подгруппы. Преимущество выживаемости улучшенной группы и группы ПЭГ по сравнению с группой комфортного ухода сохранилось после поправки на четыре детерминанты выживаемости в многофакторной модели (улучшенный ОР 0,09, 95% ДИ 0,03, 0,31; ОР ПЭГ 0,48, 95% ДИ 0,32, 0,74 ).

Изобразите кривые Каплана-Мейера в зависимости от статуса ПЭГ. Кривые выживания без корректировки в зависимости от статуса ПЭГ. Верхняя кривая представляет группу с клиническим улучшением; средняя кривая - прошедшие размещение ПЭГ; нижняя кривая - пациенты без ПЭГ, комфортный уход.

Обсуждение

В центре внимания этого исследования было получение оценок выживаемости пациентов с аномальными исследованиями глотания, чтобы помочь клиницистам и пациентам принять решение о кормлении через зонд. Наша исследовательская группа состояла из 17% всех пациентов, у которых была VFSS в нашей больнице. Это близко к среднему значению для зарегистрированной распространенности тяжелой дисфункции от 12% до 32%, как продемонстрировано VFSS. 8 - 11, 42 Мы обнаружили, что эти пациенты имеют высокий риск смерти в следующем году. Особому риску подвергались пациенты пожилого возраста, сопутствующие заболевания, низкая концентрация сывороточного альбумина и дезориентация по отношению к человеку. После корректировки этих предикторов пациенты с трубками ПЭГ, помещенными после их VFSS, выживали в два раза дольше, чем пациенты в группе комфортного ухода. Подгруппа пациентов, составляющая 12% когорты исследования,избегали трубок ПЭГ из-за их быстрого клинического улучшения, происходящего в среднем в течение 2 недель после исследования глотания.

Показатели смертности и ранее определенные предикторы смерти у пациентов с трубками для ПЭГ показаны в таблице 1. В нашем исследовании мы смогли подтвердить повышенный риск, связанный с пожилым возрастом. Нам не удалось подтвердить повышенный риск, связанный с мужским полом и диабетом. Различия в клинических предикторах лучше всего можно объяснить факторами отбора пациентов. В других исследованиях началось наблюдение после того, как пациенты были отобраны для размещения ПЭГ по разным причинам. Наше исследование началось в более ранний период клинического течения, во время аномального VFSS, и более точно соответствовало моменту времени, когда было принято решение за или против PEG. Другие различия в результатах можно объяснить критериями включения пациентов и условиями исследования. Например,мы не включали пациентов с раком ротоглотки или пищевода в наше исследование. Также возможно, что нашему исследованию не хватало необходимой статистической мощности для подтверждения результатов других исследований.

Несмотря на эти различия, уровень смертности в этих исследованиях и в нашем одинаково высок. 62% -ная годовая смертность наших пациентов была аналогична 59% -ной смертности у пациентов с баллами Чарлсона 3 и выше. 41 Для пациентов с инсультом шестимесячная смертность в 56% в нашей серии была почти идентична показателям смертности, обнаруженным в двух других недавних исследованиях. 6, 16

Клинические предикторы, выявленные в нашем исследовании, не новы. Возраст, 43 балла по шкале Чарлсона, 41, 43, сывороточный альбумин, 44–46 и когнитивные нарушения (наша переменная дезориентации) 47, 48 - все они ранее были определены как факторы риска смерти. В некотором смысле мы подтвердили, что они являются прогностическими факторами для популяции пациентов с серьезными отклонениями от нормы VFSS.

Это исследование имеет ряд важных ограничений. Это не было рандомизированным клиническим испытанием, в котором сравнивалась выживаемость пациентов, получавших ПЭГ, и пациентов, не получавших зондового питания. Наша контрольная группа представляла собой гетерогенную группу, в которую входили пациенты, умершие в больнице (12/51), те, кто питался через зонд без ПЭГ (10/51), и те, кто отказывался от любой формы зондового питания (28 из 51). 51). Похоже, что пациенты, которым была проведена установка ПЭГ, выжили примерно в два раза дольше, чем те, кто этого не сделал, после учета четырех факторов риска смерти. Вероятно, преимущество в выживаемости было связано с другими прогностическими факторами, которые повлияли на решение установить трубку ПЭГ. Однако они остаются неустановленными. Поэтому мы не можем доказать пользу пробирки PEG с помощью этого дизайна исследования.

Еще одно потенциальное ограничение связано с определением факторов риска смертности. Выбор сопутствующих заболеваний был основан на прогностических факторах, определенных Charlson et al. 41 Однако мы не проводили различия между активными и историческими проблемами пациента, а также не определяли уровни тяжести заболевания в рамках условий. Согласно текущему определению, количество сопутствующих заболеваний имеет прогностическое значение в популяции пациентов с аномальным глотанием. Неизвестно, можно ли получить более точную прогностическую информацию путем их дальнейшей стратификации на основе текущего уровня активности заболевания. Точно так же переменная для когнитивной дисфункции была довольно грубой - дезориентация на человека или нет. Если это не могло быть определено при просмотре карты, пациентам назначали категорию по умолчанию - ориентацию на человека.Можно предположить, что более точная информация улучшила бы объяснительную способность этой переменной. Следуя той же логике, можно критиковать переменную сывороточного альбумина, потому что тест был заказан в разное время разными врачами. Другая проблема заключается в том, что отсутствующим значениям было присвоено среднее значение для группы. Эти недостатки могут ослабить обратную связь между уровнем сывороточного альбумина и риском смерти. Поскольку на уровень сывороточного альбумина может влиять ряд факторов, 45, 46 контроль остроты или хроничности основных состояний может дополнительно уточнить эту объясняющую переменную. Многие из этих обсуждаемых ограничений частично связаны с дизайном ретроспективного когортного исследования. Тем не менее такое исследование имеет свои достоинства, если рассматривать его как начальный шаг в понимании прогноза для этих пациентов.

Последним ограничением является отсутствие «тестового» набора, второй когорты пациентов, на которых можно проверить достоверность объясняющих переменных. Мы начали работу по валидации, отправив все наши модели многовариантной регрессии на начальное тестирование. Это продемонстрировало, что выбранные многомерные параметры оставались значимыми в течение 1000 повторений, что свидетельствует о стабильности наших результатов. Однако, прежде чем результаты можно будет с уверенностью применить к отдельному пациенту, необходимо провести более точную валидацию. 49

Важно не преувеличивать применимость нашего исследования к индивидуальному принятию решений. В лучшем случае это обеспечивает контекст для диалога между пациентом и врачом. Представленные оценки выживаемости являются отправной точкой для оценки прогноза для пациентов с тяжелыми нарушениями глотания, а не формальным правилом клинического прогноза. В настоящее время для распространения этих оценок для группы на отдельного человека также потребуется, чтобы врач рассмотрел другую прогностическую информацию, такую ​​как вероятность обратимости медицинских состояний, 20, 21, 50 предикторов конкретных заболеваний, найденных в литературе, индивидуальные характеристики пациента и клиническое суждение. 45 Качество жизни, которое не рассматривается в нашем исследовании, также должно быть принято во внимание. 20, 21, 51 Решение за или против зондового кормления должно основываться на всей имеющейся информации,как бы неточно это ни было. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы дать клиницистам, пациентам и семьям более четкие рекомендации для принятия этих трудных решений.

Благодарности

Этот проект был завершен при содействии: Э. Фрэнсис Кук, доктор наук, Э. Джон Орав, доктор философии, Гленн М. Чертов, доктор медицины, Дориан Д. Мур, доктор медицины, Мэри Хоули, OTR, и Фрэнсис Грончевски, ART.

Денис Парфенов Автор статей

Постоянный автор и редактор новостных статей, посвященных гемблингу и спорту, фанат казино и карточных игр, независимый обозреватель спортивых мероприятий.