Факторы прогнозирования нервно-сосудистых травм и травм сухожилий после укусов собакой верхней конечности

Денис Парфенов    | 2021.08.09

Актуальность проблемы :укусы собакой верхней конечности могут привести к травматическим нервно-сосудистым и мышечно-сухожильным повреждениям. В настоящее время нет четких рекомендаций, определяющих, каким пациентам может быть полезно раннее оперативное обследование. Целью этого исследования было выявить клинические переменные, которые позволили предсказать аномальные интраоперационные результаты у пациентов, перенесших травму от укуса собакой верхней конечности. Методы:Все пациенты, поступившие в травматологический центр I уровня в период с 2007 по 2015 год с укусом собакой верхней конечности и подвергшиеся последующему хирургическому обследованию, были ретроспективно обследованы для включения в наше исследование. Пациенты с неадекватной документацией или существовавшими ранее нервно-сосудистыми или двигательными нарушениями были исключены. У каждого пациента регистрировались отклонения от нормы при физическом осмотре и травмы, обнаруженные во время хирургического обследования. Были составлены таблицы непредвиденных обстоятельств, в которых сравнивались результаты физикального обследования нормальных и аномальных нервов, сухожилий и сосудов с неповрежденными или поврежденными нервно-сосудистыми и мышечно-сухожильными структурами, выявленными во время хирургического исследования. Результаты:В период с 2007 по 2014 год 117 пациентов получили укусы собак в области верхней конечности, 39 из которых подверглись последующему хирургическому обследованию и были включены в наш анализ. У 69 процентов обследованных пациентов с нейропраксией было интраоперационное повреждение нервов. Семьдесят семь процентов пациентов с патологическим исследованием сухожилий имели интраоперационное мышечно-сухожильное повреждение. У ста процентов пациентов с патологией сосудов при физикальном обследовании была интраоперационная артериальная травма. Выводы:На сегодняшний день нет четких рекомендаций относительно того, какие клинические критерии указывают на необходимость оперативного обследования и возможного восстановления сосудисто-нервных структур при укусе собак верхней конечности. В нашем исследовании аномалии нервов, сухожилий и сосудов, отмеченные при физикальном обследовании, были сильными предикторами обнаружения нервно-сосудистых и мышечно-сухожильных повреждений во время хирургического обследования.

Вступление

Ежегодно в Соединенных Штатах происходит более 4,9 миллиона укусов животных, из которых 750 000 требуют медицинской помощи, что приносит более 850 миллионов долларов ежегодных расходов на здравоохранение. 1,23 По оценкам, от 1% до 2% всех обращений в отделения неотложной помощи связаны с укусами животных, особенно собак. 9,10,29 Это соответствует почти 1000 травмам от укусов животных, требующим ежедневного посещения отделений неотложной помощи по всей стране. 27 Истинная частота и социально-экономические издержки травм от укусов собак (DBI), вероятно, выше, учитывая отсутствие национальной системы отчетности, и эта частота, вероятно, будет расти, поскольку популярность домашних животных продолжает расти. 18,23 Приблизительно 50% домашних хозяйств в Соединенных Штатах имеют домашних питомцев, и относительный риск укуса домашних животных, в основном собак, в течение всей жизни составляет около 50%. 1,10

Большинство этих DBI происходит при подборе объектов, которые нужны собаке, при разделении собачьих боев или при проталкивании писем через почтовые ящики. 11 Эти общие сценарии составляют почти 70% всех DBI, затрагивающих руку и верхнюю конечность, что приводит к сочетанию сил проникающего и раздавливающего типа с учетом острых зубов собаки и способности создавать 2000 фунтов силы на квадратный дюйм. 9,12 Жертвы ДБИ подвержены риску как инфекционных, так и сосудисто-нервных последствий, особенно с учетом поверхностной близости нервов, сухожилий и сосудов кисти и предплечья. Две трети этих пациентов нуждаются в стационарном лечении, а примерно одной трети в конечном итоге требуется хирургическое вмешательство. 1 Инфекционный компонент этих повреждений часто лечится с помощью прикроватной ирригации и хирургической обработки раны,профилактические пероральные и / или внутривенные антибиотики и клинический мониторинг. 7,17,19 Однако лечение нервно-сосудистых и мышечно-сухожильных травм у этих пациентов остается менее ясным.

До 10% пациентов с ДПН имеют повреждение нервов, сухожилий или сосудов. 12 На сегодняшний день не существует единого мнения относительно того, каким пациентам с подозрением на нейроваскулярное или мышечно-сухожильное повреждение следует проводить оперативное обследование. В частности, что касается повреждения нервов, некоторые хирурги рекомендуют консервативное лечение, позволяющее разрешить возможную нейропраксию без вмешательства, тогда как другие рекомендуют раннее хирургическое обследование и возможный невролиз. 5,21 При повреждении сухожилия некоторые хирурги предпочитают исследовать сухожилие во время первоначального промывания и предпринимать попытки первичной реконструкции, тогда как другие предпочитают отсроченное исследование и реконструкцию. 13 Учитывая отсутствие проспективной или ретроспективной литературы, касающейся сосудисто-нервных повреждений и повреждений сухожилий при ДБИ верхней конечности,Решение об экстренном оперативном исследовании этих повреждений во многом основывается на клинической оценке и личном опыте.

Целью этого исследования было выявление согласованных клинических переменных, которые позволяли прогнозировать аномальные интраоперационные данные у пациентов, перенесших ДБИ на верхних конечностях. Мы считаем, что отклонения от нормы при физикальном обследовании могут быть в высокой степени предиктивными отклонениями, выявленными во время хирургического обследования, и могут помочь определить, какие пациенты должны и не должны подвергаться оперативному обследованию.

Материалы и методы

Все пациенты, поступившие в травматологический центр первого уровня в период с января 2007 года по май 2015 года с диагнозом DBI верхней конечности между серединой диафиза плечевой кости и дистальной фалангой, были ретроспективно обследованы для включения в наше исследование. Наша база данных ограничена пациентами, обратившимися после 2007 года, поскольку именно тогда наше учреждение ввело электронные медицинские записи. Пациенты с неполной или неадекватной документацией или ранее существовавшим неврологическим, сосудистым или двигательным дефицитом были исключены. Больных идентифицировали по механизму травмы.

Используя систему электронных медицинских карт нашего учреждения, мы записали возраст, пол, время до обращения к врачу и продолжительность госпитализации для каждого пациента, включенного в наше исследование. Мы проанализировали задокументированные медицинские осмотры, чтобы определить анатомическое расположение укусов собаки, количество укусов, а также наличие или отсутствие нервных параличей, разрывов сухожилий или сосудистых аномалий при физикальном осмотре. Паралич нерва определялся как отсутствие различения по двум точкам на расстоянии 6 мм, потеря чувствительности в изолированном нервном распределении, потеря двигательной функции в изолированном нервном распределении или положительные специальные тесты, такие как признак Фромента. Разрывы сухожилий определялись наличием отставания сухожилия разгибателя / сгибателя при обследовании, неспособностью сгибать / разгибать пальцы, не соответствующими конкретному распределению нервов, или болью при сопротивлении сгибанию / разгибанию.Сосудистые аномалии определялись непальпируемыми импульсами, аномальным допплеровским исследованием или задержкой наполнения капилляров (>2 секунд).

Наконец, оперативные отчеты, документирующие хирургическое обследование пациентов с укусами собак верхних конечностей, были проанализированы на наличие или отсутствие ушибов нервов, разрывов нервов, разрывов сухожилий, повреждений мышц живота и / или повреждений артерий.

Были составлены таблицы непредвиденных обстоятельств, в которых сравнивались результаты физикального обследования нормальных и аномальных нервов, сухожилий и сосудов с неповрежденными или поврежденными нервно-сосудистыми и мышечно-сухожильными структурами, выявленными во время хирургического исследования. Специфичность, чувствительность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность были рассчитаны для каждой таблицы непредвиденных обстоятельств. Для определения значимости использовался двусторонний точный критерий Фишера. Значимость была установлена ​​на уровне P ≤ 0,05. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом нашего университета.

Результаты

В период с июля 2007 года по май 2015 года 117 пациентов с ДБН верхней конечности обратились в отделение неотложной помощи травматологического центра I уровня и были осмотрены хирургом-ортопедом. Из 117 пациентов 39 прошли последующее хирургическое обследование и стационарное лечение. Семь пациентов были исключены из-за отсутствия надлежащей документации.

В нашем исследовании пациенты были в возрасте от 4 до 81 года, в среднем 37 ± 18 лет, и были представлены менее чем через 24 часа после травмы (таблица 1). Шестнадцать пациентов поступили с параличом нерва при физикальном обследовании, у 13 пациентов была задокументирована дисфункция сухожилий, а у 4 пациентов было аномальное сосудистое обследование (таблица 2). Большинство укусов собак приходилось на предплечье (69%) (таблица 2). Тридцать пять процентов пациентов имели основной перелом, а 10% имели рентгенологические доказательства коркового нарушения после DBI (таблица 2).

Таблица 1.

Переменная
Возраст, г37,3 ± 18,34
Пол
 Мужской26 (66,7%)
 Женский13 (33,3%)
Среднее время до презентации, ч
Продолжительность пребывания, д6,1 ± 3,44
Получал антибиотики100%

Таблица 2.

Клинико-рентгенологические характеристики.

Кол-во пациентов % пациентов
Место укуса собаки
 Палец717,9
 Рука615.4
 Запястье00
 Предплечье2769,2
 Рука410,3
Кол-во поклевок
 1410,3
 2410,3
 3410,3
 4+2256,4
 Не задокументировано512,8
Нейроваскулярные и мышечно-сухожильные исследования
 Без травм1743,6
 Паралич1641,0
 Аномальное обследование сухожилий1333,3
 Патологическое исследование сосудов410,3
Рентгенологические данные
 Нормальное изображение21 год53,8
 Кортикальное нарушение410,3
 Перелом1435,9

Сорок один процент пациентов были доставлены в операционную для промывания, хирургической обработки и исследования, тогда как 20% пациентов были прооперированы с первичным показанием, включающим фиксацию смещенного или нестабильного перелома (рис. 1). Только 8% пациентов были доставлены в операционную для изолированного нервно-сосудистого и / или костно-мышечного исследования (рис. 1).

Показания к операции.

Из 16 пациентов с параличом нерва у 11 (68,9%) было задокументировано повреждение нерва. Паралич нерва при физикальном обследовании был предиктором визуализированного повреждения нерва при хирургическом обследовании с положительной прогностической ценностью 68,8% (95% доверительный интервал [ДИ], 41,3–89,0%). Двадцать три пациента с нормальным исследованием нерва верхних конечностей также подверглись хирургическому обследованию, из которых 0 (0%) имели задокументированное повреждение нерва с соответствующей отрицательной прогностической ценностью 100% (95% ДИ, 85,2% -100%) (Таблица 3 ). Во время исследовательской операции разрывы нерва не восстанавливались. В 2 из 11 поврежденных нервов интраоперационная нервная стимуляция использовалась для дальнейшей оценки нервной функции.

Таблица 3.

Нарушения физического осмотра как предикторы интраоперационного нейроваскулярного или мышечно-сухожильного повреждения.

Патологическое неврологическое обследование Ушиб или разрыв нерва во время операции Нет да Аномальное обследование сухожилий Интраоперационное мышечно-сухожильное повреждение Нет да Патологическое исследование сосудов Интраоперационное повреждение сосудов Нет да Патология при физикальном обследовании нервов, сухожилий или сосудов Интраоперационное повреждение нерва, мышечно-сухожильного или сосудистого отдела Нет да
 Нет230
 да511
P Чувствительность 100%Специфичность 82,1%
 Нет233
 да310
P Чувствительность 76,9%Специфичность 88,5%
 Нет35 год0
 да13
P = 0,0004Чувствительность 100%Специфичность 97,2%
 Нет170
 да220
P Чувствительность 100%Специфичность 89,5%

Тринадцать пациентов поступили с патологическим исследованием сухожилий, из которых у 10 (76,9%) было задокументировано мышечно-сухожильное повреждение. Было обнаружено, что аномальное обследование сухожилий позволяет прогнозировать визуализированное интраоперационное мышечно-сухожильное повреждение с положительной прогностической ценностью 76,9% (95% ДИ, 46,2–95,0%). Двадцать шесть пациентов с нормальным физическим обследованием сухожилий подверглись хирургическому обследованию, из которых 3 (11,5%) имели документально подтвержденное мышечно-сухожильное повреждение с соответствующей отрицательной прогностической ценностью 88,5% (95% ДИ, 69,9–97,6%) (Таблица 3). Из этих 3 пациентов с нормальным физическим обследованием мышц / сухожилий у 2 было одновременное повреждение нерва, и 1 был немедленно доставлен в операционную с травмой артерии. Типы мышечно-сухожильных повреждений, обнаруженные во время операции, были разнообразными и включали подвывих сухожилий, повреждение мышц живота,полные и частичные разрывы сухожилий и отрывы в мышечно-сухожильном соединении.

Наконец, у 4 пациентов было выявлено патологическое исследование сосудов, из которых у 3 (75%) было документально подтверждено повреждение артерий. Было обнаружено, что аномальные результаты физикального обследования сосудов позволяют прогнозировать визуализированное повреждение артерий во время хирургического обследования с положительной прогностической ценностью 75% (95% ДИ, 19,4–99,3%). Тридцать пять пациентов с нормальным сосудистым исследованием имели задокументированное исследование артерий, из которых у 0 (0%) было обнаружено повреждение артерий с соответствующей отрицательной прогностической ценностью 100% (95% ДИ, 90% -100%) (Таблица 3 ). Из 3 пациентов с визуализированным повреждением артерии у 2 были тромбы в плечевой артерии, а у 1 было выполнено полное перерезание плечевой артерии.

Из всех 39 пациентов, включенных в наше исследование, которые подверглись хирургическому обследованию, 22 пациента имели аномалии, отмеченные при физикальном обследовании нерва, сухожилия и / или сосудов. Из этих 22 пациентов 20 (90,9%) имели нервно-сосудистые или мышечно-сухожильные повреждения во время хирургического обследования (таблица 3). Было обнаружено, что любая комбинация аномалий при физикальном обследовании нерва, сухожилия или сосудов является прогностическим фактором обнаружения нервно-сосудистых или мышечно-сухожильных повреждений во время хирургического обследования с положительной прогностической ценностью 90,9% (95% ДИ, 70,8–98,9%). Из 17 пациентов, подвергшихся хирургическому обследованию с нормальными результатами физикального обследования, у 0 (0%) были зарегистрированы нейрососудистые и / или мышечно-сухожильные повреждения во время операции с соответствующей отрицательной прогностической ценностью 100% (95% ДИ, 80,5–100%) (Таблица 3).

Обсуждение

За последние 10 лет в США произошло около 4 миллионов случаев DBI, и ежегодная заболеваемость может продолжать расти, поскольку одомашнивание собак остается популярным. В нашем исследовании было обнаружено, что 4 DBI влияют на широкий круг пациентов, вызывая значительную заболеваемость, требующую в среднем 6,1 дня стационарного лечения. Тридцать девять процентов госпитализированных пациентов требовали хирургического вмешательства, чаще всего для орошения и обработки раны. Продолжительность пребывания в стационаре и частота операций соответствуют ранее опубликованным отчетам о DBI для верхних конечностей. 1,8,20,27

В подмножестве DBI на верхних конечностях при физикальном обследовании выявляются аномалии нервов, сухожилий и сосудов, и существует мало опубликованной литературы, документирующей хирургическое исследование этих структур. 5,6,16,20,28 В нашем исследовании паралич нерва при физикальном обследовании был очень предсказуемым для обнаружения повреждения нерва во время хирургического обследования, которое варьировалось от незначительных ушибов до полных разрывов. Не менее важно, что отсутствие задокументированного паралича нерва с высокой степенью предсказуемости не повлияло на интраоперационное повреждение нерва. Кроме того, анализ подгрупп показал, что 81,8% пациентов с истинно положительным результатом физикального обследования имели документально подтвержденный двигательный паралич, тогда как 80% пациентов с ложноположительным результатом обследования имели только сенсорный паралич,это указывает на то, что двигательный компонент исследования нерва может быть более надежным предиктором интраоперационного повреждения нерва.

На сегодняшний день не существует проспективных исследований, посвященных подходящим условиям для раннего хирургического исследования этих параличей периферических нервов. Ретроспективные исследования рекомендуют не проводить раннее исследование нервов, учитывая высокую скорость спонтанного выздоровления при консервативном лечении; тем не менее, большинство этих исследований проводилось в условиях перелома верхней конечности или ранения снарядом, а не в случаях ДБИ. 2,3,22,24,25 Нейропраксия после ДБИ верхней конечности может служить показанием к хирургическому обследованию, особенно в условиях, когда оперативная ирригация и санация раны уже оправданы. Раннее обследование дает возможность для раннего первичного восстановления, которое может привести к превосходным долгосрочным результатам, избегая необходимости пересадки нерва и, как следствие, заболеваемости донорского участка. 14,26 В условиях нейропраксии, вызванной ушибом нерва, раннее обследование позволяет провести ранний невролиз и тщательно изучить анатомическую целостность нерва. Наконец, использование интраоперационной стимуляции нервов во время раннего исследования нейропраксии может помочь в определении вероятности спонтанного выздоровления, как это было замечено у 2 пациентов из нашего исследования. 15 Хотя могут быть клинические преимущества раннего исследования нервов и невролиза в условиях нейропраксии, необходимы дальнейшие исследования, формально оценивающие пользу раннего невролиза.как было замечено у 2 пациентов из нашего исследования. 15 Хотя могут быть клинические преимущества раннего исследования нервов и невролиза в условиях нейропраксии, необходимы дальнейшие исследования, формально оценивающие пользу раннего невролиза.как было замечено у 2 пациентов из нашего исследования. 15 Хотя могут быть клинические преимущества раннего исследования нервов и невролиза в условиях нейропраксии, необходимы дальнейшие исследования, формально оценивающие пользу раннего невролиза.

Аномалии сухожилий, выявленные при физикальном осмотре, также позволяют предсказать интраоперационное повреждение мышц живота и сухожилий. Из 13 пациентов с аномалиями физического осмотра у 10 были обнаружены аномальные интраоперационные мышечно-сухожильные структуры, тогда как только у 3 из 26 пациентов с нормальным физическим обследованием были аномальные исследования. Из 3 пациентов с задокументированными нормальными физическими обследованиями, у которых при обследовании было обнаружено мышечно-сухожильное повреждение, у 2 пациентов было задокументировано повреждение нервов, что, вероятно, маскировало диагноз изолированной травмы мышцы / сухожилия при физическом осмотре, а третий был срочно доставлен в операционную для проведения обследования. повреждение артерии, препятствующее тщательному физическому обследованию. У пациентов с подтвержденным мышечно-сухожильным повреждением раннее обследование может позволить провести первичное восстановление. Если будет произведен первичный ремонт,можно избежать осложнений, связанных с отсроченной реконструкцией, которая может потребовать пересадки или пересадки сухожилий; однако хирурги могут неохотно проводить раннее первичное восстановление при возможной инфекции мягких тканей.

При патологии сосудов при физикальном обследовании у 75% пациентов было обнаружено интраоперационное повреждение артерий, требующее хирургического вмешательства. У 1 пациента с ложноположительным результатом был отмечен положительный тест Аллена при предоперационном осмотре, но во время операции лучевая артерия не визуализировалась, и эта аномалия, вероятно, была врожденной. Полное отсутствие пульса на фоне холодной или бледной руки вызывает опасения по поводу необходимости экстренного исследования сосудов. У пациентов, которым проводится обследование сосудов, следует рассмотреть возможность исследования окружающих нервов и мышечно-сухожильных структур, особенно если при физикальном обследовании обнаруживаются признаки нейропраксии или дисфункции сухожилий.

При объединении всех аномалий нервов, сухожилий и сосудов, отмеченных при физикальном обследовании, у 90,9% пациентов были интраоперационные нервно-сосудистые и мышечно-сухожильные повреждения. Ни у одного пациента с нормальным физическим осмотром не было аномального хирургического обследования. Этот комбинированный анализ предоставляет дополнительные доказательства, подтверждающие обследование пациентов с отклонениями от нормы при физикальном обследовании с одновременным проведением первоначального консервативного лечения у пациентов с нормальными результатами физикального обследования.

Наше исследование имеет заслуживающие внимания сильные стороны. В нем описаны факторы прогнозирования нервно-сосудистых и мышечно-сухожильных травм после укусов собакой верхней конечности. Во-вторых, он использует задокументированные оперативные отчеты, в отличие от изображений и других диагностических методов, для подтверждения сосудисто-нервных и мышечно-сухожильных повреждений. Наконец, широкий демографический диапазон пациентов, включенных в наше исследование, и участие разнообразной группы лечащих врачей улучшают обобщаемость наших результатов. Однако у нашего исследования, безусловно, есть недостатки, включая ретроспективный дизайн, который ограничивает силу наших выводов. Кроме того, пациенты в нашем исследовании имели плохую последующую документацию; Таким образом, мы не можем делать выводы о долгосрочных рисках и преимуществах ранней оперативной разведки. Наконец,не было четких оперативных показаний или стандартизированных протоколов хирургического исследования нервов, сухожилий или сосудов, что ограничивало воспроизводимость наших результатов. Большинство пациентов в нашем исследовании обратились в операционную с первичным оперативным показанием: формальная ирригация, хирургическая обработка раны и / или фиксация перелома. Только 8% пациентов были доставлены в операционную с первичными показаниями к нейроваскулярному или мышечно-сухожильному исследованию.Только 8% пациентов были доставлены в операционную с первичными показаниями к нейроваскулярному или мышечно-сухожильному исследованию.Только 8% пациентов были доставлены в операционную с первичными показаниями к нейроваскулярному или мышечно-сухожильному исследованию.

В настоящее время раннее оперативное обследование по сравнению с консервативным лечением при ДБИ верхних конечностей в значительной степени зависит от врача. Мы полагаем, что наше описательное исследование, проведенное в травматологическом центре крупного уровня I, предоставляет доказательства, подтверждающие раннее обследование пациентов с ДБИ верхних конечностей, которые поступают с ненормальным физическим осмотром, особенно тех пациентов, которые уже идут в операционную для промывания и обработки раны и / или фиксация переломов, так как эти результаты физикального обследования позволяют предсказать реальное нервно-сосудистое и мышечно-сухожильное повреждение. У пациентов с нормальными результатами физикального обследования раннее изолированное хирургическое обследование может не потребоваться при отсутствии других оперативных показаний.

В заключение, это исследование пытается изолировать клинические факторы, прогнозирующие нервно-сосудистые и мышечно-сухожильные повреждения, и предоставляет доказательства за и против раннего хирургического вмешательства. Необходимы дальнейшие исследования, которые оценили бы долгосрочные риски, преимущества и изменения функциональных результатов после раннего хирургического обследования у пациентов с отклонениями от нормы при физикальном обследовании после ДБИ верхних конечностей.

Сноски

Этическое одобрение:это исследование было одобрено нашим институциональным наблюдательным советом.

Заявление о правах человека и животных:это исследование было одобрено наблюдательным советом учреждения.

Заявление об информированном согласии:при необходимости было получено информированное согласие.

Заявление о конфликте интересов:Автор (ы) заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Финансирование:Автор (ы) не получил финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Денис Парфенов Автор статей

Постоянный автор и редактор новостных статей, посвященных гемблингу и спорту, фанат казино и карточных игр, независимый обозреватель спортивых мероприятий.