Оценка бугорков и бугорков в мягких тканях

Денис Парфенов    | 2021.08.09

Пациенты с опухолями и шишками в мягких тканях обычно встречаются как у терапевтов, так и у хирургов-ортопедов. Хотя это и является обычным явлением, первоначальная оценка и лечение образования мягких тканей может быть сложной задачей для многих врачей из-за значительного совпадения представлений доброкачественных и злокачественных опухолей. Кроме того, масса мягких тканей может сопровождаться множеством состояний, от инфекции до травмы. Впоследствии правильный диагноз часто откладывается или упускается из виду, что в конечном итоге может привести к неправильному лечению. Цель этой статьи - рассмотреть основные элементы успешного исследования массы мягких тканей и предоставить врачу систематический подход к оценке, диагностике и лечению пациента с опухолью мягких тканей.

Эпидемиология

Распространены опухоли мягких тканей; однако определить истинную частоту этих опухолей сложно, учитывая, что большинство из них остаются нераспознанными или просто не подвергаются медицинскому обследованию, когда человека не беспокоит наличие бессимптомного образования. Большинство опухолей мягких тканей являются доброкачественными, их количество превышает количество злокачественных опухолей примерно в 150: 1 с примерно 20 злокачественными опухолями мягких тканей на 1 миллион человек в Соединенных Штатах.1 Хотя карциномы могут потенциально метастазировать в мягкие ткани, а лимфомы могут иногда поражать мышечные равнины. , злокачественные или раковые опухоли мягких тканей вместе называются саркомами. Саркомы мягких тканей могут возникать в любом возрасте, хотя большинство из них наблюдается у пациентов в возрасте 40 лет и старше. Когда саркомы возникают у детей, более 50% составляют рабдомиосаркомы. У молодых людейсиновиальная саркома и эпителиоидная саркома диагностируются чаще всего. Саркомы чаще возникают в нижних конечностях, чем в верхних, в соотношении 2: 1.2 Почти треть сарком возникает в туловище и тазу, а 10% - в голове и шее.

Презентация и оценка

Пациенты с опухолью мягких тканей, доброкачественной или злокачественной, обычно имеют безболезненный рост. Подкожные опухоли часто легко распознаются, что позволяет пациенту определить точное местоположение опухоли и предоставить подробное описание природы и продолжительности их симптомов. Напротив, глубокие опухоли мягких тканей, расположенные внутри мышцы или ниже фасции, могут поначалу не распознаваться и часто не локализуются до тех пор, пока опухоль не вырастет до большого размера (>10 см). (Рисунок 1) 4

Доброкачественное образование мягких тканей руки.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей. 2014.)

История

Несмотря на частично совпадающие клинические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей, в целом точный дифференциальный диагноз может быть сформулирован после тщательного сбора анамнеза и проведения физического обследования. Сбор анамнеза должен включать вопросы, предназначенные для определения того, как долго сохранялась масса, а также характера и продолжительности любых сопутствующих симптомов. Следует отметить любые изменения размера или скорости роста опухоли, а также наличие рака в анамнезе. Следует отметить предшествующую травму, поскольку история травмы предполагает наличие гематомы или, возможно, оссифицирующего миозита. Абсцесс возникает в дифференциале, если пациент жалуется на конституциональные симптомы на фоне медленно заживающей раны или быстро увеличивающейся красной, теплой и нежной массы. Кристаллическая или воспалительная артропатия,включая подагру или ревматоидный артрит, также может образовываться красный, теплый и нежный тофус или узелок в мягких тканях.

Распространенное заблуждение состоит в том, что пациенты со злокачественной опухолью мягких тканей будут казаться больными, как это часто наблюдается у пациентов с диссеминированными немышечно-скелетными злокачественными новообразованиями. Отсутствие сопутствующих конституциональных симптомов, таких как лихорадка, озноб, ночная потливость или непреднамеренная потеря веса, не должно снижать индекс подозрения врача на злокачественные новообразования. Такие симптомы редко присутствуют, даже у пациентов с метастатическим заболеванием16. Медленно растущая масса указывает на доброкачественную природу, тогда как быстрый рост в течение периода от недель до месяцев указывает на злокачественное новообразование. Масса с размером «прибывающая и убывающая» предполагает наличие ганглиозной кисты или гемангиомы, но обычно не является признаком саркомы.

Многие практикующие врачи ошибочно полагают, что не стоит беспокоиться, если опухоль не является болезненной, хотя на самом деле большинство злокачественных образований на раннем этапе протекает бессимптомно. Когда симптомы действительно присутствуют, они обычно связаны с размером опухоли, вызывающей массовое воздействие на окружающие структуры. Когда доброкачественная опухоль достигает больших размеров, это может привести к сдавлению сосудов, нервов или жизненно важных органов. Таким образом, доброкачественную опухоль можно охарактеризовать как «локально агрессивную» опухоль, несмотря на ее неспособность метастазировать. В дополнение к локальной боли пациенты могут испытывать нейрогенные симптомы, такие как отраженная боль, парестезия или очаговый неврологический дефицит, если образование сдавливает или включает периферический нерв.

Физический осмотр

Отличительными чертами, которые могут помочь сузить диагноз новообразования мягких тканей, являются размер, глубина, консистенция и подвижность новообразования. Как правило, образования, которые являются поверхностными и размером менее 5 см, имеют тенденцию быть доброкачественными, тогда как образования, превышающие 5 см или обнаруженные глубоко в фасции, имеют более высокую вероятность злокачественности. Тем не менее, одна треть сарком будет представлена ​​в виде поверхностного образования.7 (Рисунок 2) 4 Твердое фиксированное образование предполагает саркому или лежащее в основе костное происхождение, хотя десмоидная опухоль также может присутствовать таким образом. Доброкачественные образования часто бывают мягкими и подвижными, что типично для липомы. У взрослых большинство небольших поверхностных опухолей мягких тканей представляют собой липомы, тогда как у детей большинство - гемангиомы.

Недифференцированная саркома запястья высокой степени.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей. 2014.)

Поверхностные синяки или экхимозы наблюдаются при травматической гематоме, поскольку они проходят вдоль фасциальных плоскостей. Когда происходит кровотечение внутри опухоли, кровь обычно содержится в капсуле опухоли и редко достигает поверхностных тканей. Теплая, красная, опухшая или колеблющаяся масса типична для абсцесса; однако саркомы могут быть теплыми на ощупь вследствие неоваскуляризации опухоли и увеличения кровотока. Большие опухоли, сдавливающие сосудисто-нервные структуры, могут вызывать отек из-за расширения периферических вен или уменьшения пульса дистальнее места сдавления артерии. Потеря чувствительности или двигательной функции может произойти при распределении сдавленного периферического нерва.

Некоторые сведения могут еще больше сузить дифференциальный диагноз. Синовиальные или ганглиозные кисты просвечиваются ручкой. Сосудистые поражения, такие как гемангиома или артериовенозная мальформация, могут сопровождаться синяками или ощутимым трепетом. Опухоли оболочек периферических нервов могут иметь положительный симптом Тинеля или боль при сдавливании. Изъязвление вышележащей кожи можно увидеть при эпителиоидной саркоме. Врач должен внимательно осмотреть кожу и задокументировать наличие любого предыдущего разреза или шрамов. Эти результаты могут быть критически важными, поскольку они могут представлять место предыдущей биопсии или попытки хирургического удаления. Кроме того, расположение предшествующих разрезов становится важным для предоперационного планирования и может определять или изменять хирургический подход хирурга-опухолевого хирурга, если требуется иссечение.

Диагностика

Лабораторные исследования

В настоящее время не существует каких-либо конкретных лабораторных исследований, которые дали бы существенную пользу при оценке новообразований мягких тканей. Стандартные исследования, такие как анализ лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и содержание c-реактивного белка, могут быть повышены в различных условиях. Уровни кальция и фосфора могут быть ненормальными на фоне опухолевого кальциноза. Повышенный уровень лактатдегидрогеназы наблюдается у пациентов с лимфомой. Уровень мочевой кислоты может быть повышен при подагре. Эти тесты неспецифичны и, как правило, имеют ограниченное применение.

Визуальные исследования

Оценка и лечение опухолей мягких тканей часто в значительной степени зависит от информации, собранной с помощью изображений, и может включать обычную рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), ультразвук (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Обычная рентгенография, хотя она играет ограниченную роль в окончательном диагнозе и стадировании опухолей мягких тканей, должна быть проведена в первую очередь для определения наличия или отсутствия поражения костной ткани. Обычная рентгенография может выявить только неспецифические изменения нормального затемнения мягких тканей. Хотя редко, поражение костной ткани доброкачественным или злокачественным образованием мягких тканей можно оценить на простых рентгенограммах и увидеть в виде корковой эрозии, кортикального гиперостоза или периостальной реакции.

Ультразвук - еще один рентабельный метод визуализации с высокой отрицательной прогностической ценностью для новообразований мягких тканей. 8 УЗИ может помочь определить консистенцию (твердую или кистозную), связь с соседними структурами, васкуляризацию, размер и форму новообразования. Использование УЗИ может устранить необходимость в более дорогостоящей визуализации, такой как МРТ, избежать ненужной биопсии и составить соответствующий план лечения. Однако, если диагноз остается неопределенным или идентифицируются особенности новообразования, необходимо выполнить дальнейшую визуализацию. Важно отметить, что УЗИ можно использовать во время операции для биопсии или иссечения, и это особенно ценно, если новообразование не пальпируется.9 (Рисунок 3) 4

Биопсия новообразования в паховой области у мужчины 56 лет под контролем УЗИ. Кончик стержневой иглы для биопсии виден (стрелка) внутри массы. Биопсия выявила шванному с центральным кровоизлиянием.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей. 2014.)

МРТ - наиболее чувствительный и специфический метод визуализации, доступный для оценки новообразований мягких тканей. МРТ - это исследование выбора для определения локализации и стадирования опухолей мягких тканей, поскольку оно предлагает наилучшее определение структур мягких тканей и соотношение массы с нейрососудистыми структурами.1 10,11 Т1-взвешенная МРТ лучше всего. для определения анатомических взаимоотношений, в то время как Т2-взвешенная МРТ определяет свободную внеклеточную воду и отек тканей. Методы подавления жира вычитают сигнал, производимый жировой тканью, и могут лучше выделить аномальные скопления жидкости и области перехода опухоли. МРТ с усилением гадолиния стала важной частью обследования мягких тканей, поскольку она позволяет клиницисту различать кистозные и солидные поражения. Кистозные поражения будут иметь усиление обода,которого нет при солидных поражениях. Это особенно важно для различения миксом, миксоидных липосарком и кист, заполненных жидкостью. (Рисунок 4) 4

Недифференцированная саркома запястья высокой степени. (A) динамическая и (B) статическая (B) сцинтиграфия кости показывает повышенный кровоток и накопление индикатора в опухоли (стрелка). Соответствующее МРТ-изображение с усиленным контрастом и подавлением жира, взвешенное по T1, показывает интенсивное увеличение массы. (D) Переднезадняя рентгенограмма запястья показывает образование (звездочка) без прилегающей костной аномалии.

(Мерфи, доктор медицины. Визуализация опухолей мягких тканей. 2014.)

Использование компьютерной томографии (КТ) для диагностики новообразований мягких тканей сократилось по мере развития роли МРТ. КТ часто является методом выбора для пациентов, которые не могут пройти МРТ, включая пациентов с кардиостимуляторами или постоянными сердечными стентами. В отличие от МРТ, которая ограничена настройкой минерализации, вторичной по отношению к переменной интенсивности сигнала кальция, КТ лучше способна очертить любое поражение костей и отличить кальцификацию от окостенения. 12

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) обычно используется в сочетании с КТ (ПЭТ-КТ) и обеспечивает точную анатомическую корреляцию опухолей и информацию о метаболической активности в опухоли мягких тканей. ПЭТ-КТ обнаруживает распад излучения позитронов от введенного радиоизотопа и создает изображение всего тела. Уровень активности радиоактивных индикаторов в клетках отражает метаболическую активность. Как правило, злокачественные опухоли мягких тканей высокой степени злокачественности имеют высокий уровень метаболической активности глюкозы. Хотя ПЭТ-КТ не используется для первоначальной оценки саркомы мягких тканей, было обнаружено, что она полезна для оценки ответа на лечение после системной терапии или для выявления рецидива. 13

Биопсия

Хотя это, казалось бы, простая процедура, биопсия новообразований мягких тканей технически сложна и потенциально чревата осложнениями. Рекомендуется, чтобы биопсия мягких тканей была по возможности поручена хирургу-ортопеду, прошедшему специальную подготовку в области опухолей, и предпочтительно, чтобы ее выполнял тот же хирург, который будет выполнять окончательную операцию по показаниям. 14 Требуется тщательное планирование для определения точного местоположения и подхода к массе. По возможности, хирург должен проконсультироваться как с радиологом, так и с патологом до проведения биопсии.

Существуют две формы биопсии мягких тканей: игольчатая биопсия и открытая биопсия. При биопсии иглы вводят иглу в массу для взятия пробы ткани. По возможности, тракт иглы должен проходить через мышцу, которая находится в контакте с опухолью, вдали от основных кровеносных сосудов или нервов. Путь также должен быть размещен в месте, которое позволит иссечь ткань во время окончательной операции.

Игольная биопсия подразделяется на тонкоигольную аспирацию (FNA) и биопсию стержневой иглой (CNB). FNA включает аспирацию массы иглой 20 калибра или меньше, тогда как CNB использует иглу большего диаметра и требует нескольких проходов иглы для сбора ткани. Преимущества FNA заключаются в том, что она относительно недорога, может выполняться в клинике с минимальным количеством местного анестетика, приводит к ограниченному загрязнению мягких тканей и может быть обработана за считанные минуты, если доступен патолог. FNA имеет широкий диапазон заявленной точности, особенно при диагностике саркомы с чувствительностью 86–100%, специфичностью 36–100% и диагностической точностью 21,9–98%. Однако FNA дает только опухолевые клетки, которые можно использовать для цитологических исследований, в отличие от CNB, которые обеспечивают достаточное количество ткани для дополнительных исследований.CNB позволяет исследовать структуру клеток и клеточный матрикс на предмет патологии, повышая точность диагностики. Чувствительность CNB составляет 81,8–100%, специфичность - 91–100%, а диагностическая точность - 72,7–100% .15 Хотя биопсия иглы потенциально может быть экономически эффективным методом диагностики опухолей мягких тканей, точность определения степени опухоли и подтипа гистологии варьируется и зависит от опыта патологоанатома. 16–18

В отличие от биопсии иглой, открытая биопсия - еще более сложная с технической точки зрения процедура. Открытую биопсию также можно разделить на два типа: послеоперационная и эксцизионная биопсия. При послеоперационной биопсии часть опухоли удаляется для постановки диагноза. Эксцизионная биопсия подразумевает плановую краевую резекцию новообразования и предназначена для новообразований, которые считаются доброкачественными, таких как липома или опухоль оболочки периферического нерва. Открытая биопсия дает более крупный образец ткани, что позволяет проводить молекулярно-диагностическое тестирование. Следует использовать как можно меньший разрез (менее 5 см), чтобы получить адекватный образец с наименьшим риском осложнений. Надрезы должны быть продольными и располагаться вдоль будущего спасательного разреза конечности или просто параллельно ему. Любая ткань, обнаженная во время открытой биопсии, должна быть удалена во время окончательной операции.включая кровеносные сосуды и нервы. Плохо расположенные участки биопсии могут отрицательно повлиять на способность хирурга удалить опухоль, значительно увеличивая рецидив и необходимость дальнейшего лечения, которое может включать ампутацию15 16–18

Управление

Резекция

Существует 4 типа процедур резекции, которые могут быть выполнены: внутриповрежденная, маргинальная, широкая и радикальная. На рисунке 5 показаны типы хирургической резекции, описанные Enneking и Dunham. Ключевым принципом хирургии опухолей является попытка избежать меж нервных планов или нарушения множественных компартментов. Выбираются подходы, которые пересекают мышечные животы и ограничивают загрязнение. Резекция внутри очага поражения включает рассечение капсулы опухоли и удаление только части новообразования. Это предпочтительно при доброкачественных новообразованиях, таких как гематома. Под краевым иссечением понимается полное удаление массы с сохранением реактивной зоны или тонкой капсулы. Это предпочтительно при доброкачественных опухолях, таких как липомы, гигантоклеточные опухоли оболочки сухожилия или нейрофибромы.Широкое иссечение включает удаление опухоли, а также манжеты из нормальной ткани, окружающей опухоль. Это предпочтительный метод лечения локально агрессивных опухолей и сарком. Наконец, радикальная резекция - это удаление всего отсека, которое требуется редко.19,20

Адъювантная терапия

Доступные в настоящее время адъювантные методы лечения делятся на 3 категории: местное лечение (криотерапия, радиочастотная абляция (РЧА) и т. Д.), Химиотерапия и лучевая терапия. Криотерапия и РЧА эффективно используются при лечении метастатических поражений или рецидива опухоли, когда хирургическая резекция невозможна. Оба метода успешно применялись для лечения сарком мягких тканей, десмоидных опухолей и метастатических заболеваний.

Внешнее лучевое облучение - еще один метод, который можно использовать для местного контроля опухолей. Радиация работает путем образования свободных радикалов, которые затем подавляют синтез ДНК опухолевых клеток, что в конечном итоге приводит к апоптозу. Таким образом, радиация в первую очередь влияет на опухолевые клетки с высокой скоростью обновления или митотическим индексом. Однако также страдают быстро делящиеся клетки кожи и кроветворные клетки. 23 Следовательно, облучение является полезным дополнением к лечению тех опухолей, которые, как известно, имеют высокий митотический индекс, таких как саркома Юинга, лимфома, метастатическое заболевание и саркомы мягких тканей. Лучевая терапия может использоваться до операции для уменьшения размера опухоли, в послеоперационном периоде для лечения неизлеченных краев или невидимых сателлитных поражений или даже в качестве паллиативной терапии при поражениях, которые не поддаются полной резекции. В одном отчетеОдна только резекционная операция привела к рецидиву у 22 из 64 пациентов (34%) по сравнению с 11 из 69 (16%), когда операция сопровождалась предоперационной или послеоперационной лучевой терапией.

Химиотерапия - это вспомогательное средство, которое действует системно. В то время как местные адъюванты, лучевая терапия и хирургия лечат местное заболевание, химиотерапия направлена ​​на устранение отдаленных или диссеминированных опухолевых клеток. Цель химиотерапии может быть лечебной или паллиативной. Обычно используемые химиотерапевтические агенты включают доксорубицин, который действует путем связывания ДНК опухолевых клеток и ингибирует фазу S клеточного цикла, а также цисплатин и циклофосфамид, которые ингибируют сшивание ДНК в фазе G2 опухолевых клеток и предотвращают деление клеток. Метотрексат - еще один широко используемый агент, который блокирует синтез фолиевой кислоты, что приводит к накоплению токсичного ингибирующего субстрата. Эти и другие агенты можно использовать по отдельности или в комбинации для лечения системного заболевания, вызванного злокачественной саркомой мягких тканей. Однако, как и при лучевой терапии,поражаются также быстро делящиеся клетки здоровых тканей, что приводит к общим побочным эффектам, которые могут включать легкое кровотечение, анемию, тромбоцитопению, выпадение волос, дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, тошноту и рвоту. 20,24,25

Незапланированное онкологическое удаление

Серьезную озабоченность ортопедического и онкологического сообщества вызывает частота незапланированных резекций. Отчеты показали, что 5–80% пациентов с саркомой мягких тканей подвергаются незапланированной резекции, что приводит к более высокому количеству местных рецидивов и увеличению заболеваемости и смертности. 26 Если диагноз ставится под сомнение во время иссечения, необходимо получить замороженный срез для оценки злокачественности. Кроме того, хирург должен позаботиться о том, чтобы получить адекватный образец для постановки диагноза. И наоборот, следует избегать чрезмерного вскрытия или обнажения, поскольку это может привести к дальнейшему заражению.

Резюме

Для успешной оценки и лечения новообразований мягких тканей требуется системный подход. Для постановки точного диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование в сочетании с соответствующими исследованиями с помощью визуализации. Если диагноз остается неясным, биопсия должна быть выполнена онкологом опорно-двигательного аппарата, который в конечном итоге будет отвечать за окончательную операцию. Хирургическая резекция опухоли мягких тканей требует строгого соблюдения онкологических хирургических принципов и методик, в первую очередь недопущения нарушения плоскости здоровой ткани. Адъювантная терапия, такая как РЧА, криотерапия, лучевая терапия и системная химиотерапия, предоставляемая пациенту с использованием многопрофильного группового подхода, улучшит уход за пациентом.Соблюдение этих правил снизит частоту незапланированной резекции опухоли и приведет к более успешным результатам лечения сарком мягких тканей.

биография

Дэйн Дж. Черч, доктор медицины, является главным ординатором, а Джон Крамм, доктор медицины, член MSMA с 2010 года, является старшим ординатором отделения ортопедической хирургии Медицинской школы Университета Миссури в Канзас-Сити. Сухель Котвал, доктор медицины, (вверху), доцент кафедры ортопедической хирургии Медицинской школы UMKC.

Денис Парфенов Автор статей

Постоянный автор и редактор новостных статей, посвященных гемблингу и спорту, фанат казино и карточных игр, независимый обозреватель спортивых мероприятий.