Без кейворда

Денис Парфенов    | 2021.08.09

Скрининг эффективен для снижения риска смерти от колоректального рака.

Имеются лишь ограниченные доказательства способности имеющихся в настоящее время тестов существенно снизить риск смерти от рака правой толстой кишки.

Некоторые исследования ставят под сомнение эффективность колоноскопии при раке правой толстой кишки, но многие предыдущие исследования имели методологические ограничения, такие как невозможность узнать, какие тесты были для скрининга или для диагностических целей.

Какие новые открытия?

Использование скрининговой колоноскопии было связано с 65% снижением риска смерти в правой ободочной кишке и 75% снижением риска смерти от рака левой / прямой кишки.

Эффективность скрининговой колоноскопии в правой ободочной кишке существенно не отличалась от таковой в левой ободочной / прямой кишке.

Как это может повлиять на клиническую практику в обозримом будущем?

Текущее исследование поддерживает колоноскопию как эффективный скрининговый тест для снижения смертности как от левостороннего, так и от правостороннего рака толстой кишки.

Результаты должны помочь развеять опасения по поводу того, что колоноскопия может быть значительно менее эффективной в правой части, чем в левой толстой / прямой кишке, или менее эффективной в реальных группах населения.

Вступление

Колоректальный рак является ведущей причиной смерти от рака во всем мире.1, 2 Данные нескольких рандомизированных исследований показали, что скрининг с помощью тестов на скрытую кровь в фекалиях (FOBTs) 3–5 или сигмоидоскопии6–9 может снизить заболеваемость и смертность от колоректального рака. Однако доказательства способности скрининга существенно снизить риск заболевания правой толстой кишки ограничены. Хотя колоноскопия является наиболее часто используемым скрининговым тестом на колоректальный рак в США, 10–12 ее эффективность еще не подтверждена данными рандомизированных исследований.13, 14 Некоторые исследования также ставят под сомнение эффективность колоноскопии при раке правой (или проксимальной) толстой кишки. .15–17 Рандомизированные испытания скрининговой колоноскопии 18–21 продолжаются, но результатов не ожидается в течение нескольких лет. Кроме того,Практика скрининговой колоноскопии продвинулась вперед благодаря усовершенствованным технологиям, обучению и подготовке кишечника, поэтому неясно, точно ли предыдущие обсервационные исследования оценивали ее текущий уровень эффективности22.

Несколько обсервационных исследований изучали эффективность колоноскопии отдельно для правой и левой толстой / прямой кишки, и результаты были неоднозначными. Ранние исследования показали низкую эффективность или ее отсутствие в правой ободочной кишке, 15–17 повышая вероятность того, что клинически важные поражения в правой ободочной кишке являются биологически разными и / или менее легко обнаруживаемыми при колоноскопии. Однако в этих исследованиях использовались административные данные и, таким образом, не удалось отличить скрининговые колоноскопии от тех, которые выполнялись для выявления симптомов или учета искажений.13 Более поздние исследования обнаружили некоторые доказательства эффективности в правой толстой кишке, но с широкими ДИ и ограничениями дизайна, включая использование самооценки воздействия скрининга23 и использования стадии рака вместо смертности в качестве конечной точки.24 Рациональная политика скрининга зависит от знания наличия и возможной степени эффективности скрининговой колоноскопии в правой и левой толстой кишке, чтобы оправдать дополнительные неудобства, риск и стоимость колоноскопии, особенно по сравнению с ректороманоскопией. Канадская целевая группа по профилактике здравоохранения недавно рекомендовала не использовать колоноскопию в качестве скринингового теста на колоректальный рак, сославшись на низкое качество доказательств ее использования.25

Мы провели исследование с участием членов двух крупных интегрированных систем здравоохранения на уровне сообществ, чтобы изучить, насколько использование скрининговой колоноскопии снижает риск смерти от колоректального рака в целом, а также в области правой толстой кишки, где сохраняется неопределенность. Мы также оценили связь между скрининговой ректороманоскопией и смертностью от колоректального рака, чтобы оценить валидность наших методов, сравнив их с результатами рандомизированных исследований.6–9 В исследовании использовались методологии и настройки, почти идентичные тем, которые использовались в предыдущем анализе, что послужило основанием для первоначального УЗИ. Рекомендации Целевой группы по профилактическим услугам по ректороманоскопии как эффективному скрининговому тесту26–28. Стабильное членство в системах здравоохранения позволило нам определить историческую когорту людей среднего риска и выявить пациентов, умерших от колоректального рака, а также сопоставить контрольную группу.Использование практики на уровне сообществ позволило оценить эффективность в условиях, где чаще всего происходит скрининг и рак, а обширные электронные и текстовые медицинские записи клинических данных позволили оценить широкий спектр потенциальных смешивающих факторов13.

Методы

Дизайн и постановка исследования

Это было вложенное исследование случай-контроль, проведенное в большой, исторически разнообразной в расовом, этническом и социально-экономическом отношении группе членов систем здравоохранения Kaiser Permanente Северной Калифорнии (KPNC) и Южной Калифорнии (KPSC). Мы использовали электронную и основанную на медицинских записях клиническую информацию, связанную с данными из регистров опухолей и жизненного статуса, для выявления подходящих для скрининга людей в основной популяции и оценки истории болезни пациентов в течение периода до 10 лет. Детали дизайна исследования были описаны ранее.13 Исследование было одобрено институциональными наблюдательными советами KPNC, KPSC и Университета Пенсильвании.

Предметы исследования

Мы включили участников плана медицинского страхования, которым было 55–90 лет в период с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2012 г. и которые были зачислены на ≥5 лет до их контрольной даты, которая была датой постановки диагноза для каждого пациента, умершего от рака прямой кишки, который использовался для установить соответствие пациента критериям отбора и статус воздействия (рисунок 1). В KPSC случаи накапливались в 2011 и 2012 календарных годах, потому что этот сайт был добавлен позже в исследовании. Поскольку нас интересовали люди со средним риском колоректального рака, мы исключили людей с ВЗК; колоректальный рак у ≥1 родственника первой степени родства в возрасте до 50 лет или ≥2 родственника первой или второй степени родства в любом возрасте; или синдромы семейного колоректального рака.29, 30 Мы также исключили тех, у кого был рак желудочно-кишечного тракта или колэктомия до контрольной даты.13

Блок-схема исследования. Примечание: * Контрольные группы были сопоставлены со случаями по полу, дате рождения, продолжительности участия в плане медицинского страхования и области медицинского обслуживания в каждой системе здравоохранения. Контрольной датой была дата заболевания колоректальной аденокарциномой пациента. † Каждый пациент, умирающий от колоректального рака, был отобран к восьми контрольным пациентам с целью проведения аудита диаграмм по случаям и двум из случайно выбранных контрольных групп. CRC, колоректальная аденокарцинома.

Выявление пациента и выбор контроля

Учитывая, что колоноскопия может снизить риск смерти от колоректального рака в течение длительного периода после ее проведения, а между скрининговыми мероприятиями, диагностикой рака и смертью может пройти несколько лет, мы выбрали в качестве случаев мужчин или женщин в возрасте 55–90 лет на дату. смерти от колоректальной аденокарциномы в качестве основной причины в 2006–2012 гг. Жизненный статус и причина смерти были получены из государственных архивов смертности. Дата постановки диагноза рака и характеристики опухоли (гистология, стадия и местоположение) были получены из реестров опухолей, связанных с Программой эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов плана здравоохранения. Опухоли, расположенные проксимальнее селезеночного изгиба, были классифицированы как «правая ободочная кишка», другие - как «левая ободочная / прямая кишка» или «неуточненные».

Каждый пациент был индивидуально сопоставлен с контрольной группой с использованием подхода сопоставления заболеваемости и плотности24 на контрольную дату по году рождения (± 1 год), полу, продолжительности участия в плане медицинского страхования до постановки диагноза (± 1 год) и географическому региону в каждом из них. план медицинского обслуживания, в котором пациенты получали большую часть помощи. Использование сопоставления заболеваемости и плотности в динамической популяции, которое можно отслеживать в долгосрочном плане наряду с сопоставлением по географическому положению, помогло уменьшить социально-экономические различия между случаями и контрольными случаями и, таким образом, минимизировать систематическую ошибку отбора. Изначально для каждого случая были определены восемь средств контроля с целью завершения аудитов диаграмм для двух случайно выбранных подходящих средств контроля для каждого случая.

Скрининговая колоноскопия

Мы подтвердили получение колоноскопии, ректороманоскопии, КТ-колонографии и / или FOBT в течение 10 лет до контрольной даты (периода наблюдения), включая тесты, которые выявили индексный рак. Показания к тестам определялись в многоэтапном процессе, как описано ранее (см. Дополнительное техническое приложение в Интернете) .13, 24, 31 Вкратце, обученные аудиторы собрали даты, результаты и причины всех соответствующих тестов на основе информации о ходе выполнения, направлениях и эндоскопических процедурах в медицинских записях. . Этот подход позволил нам объединить информацию от первичного звена или направляющего поставщика и эндоскописта с информацией о лабораторных исследованиях и визуализирующих исследованиях, чтобы назначить показания к тесту.13 Затем мы использовали ранее разработанный алгоритм для классификации каждого показания теста на взаимоисключающие категории: определенный скрининг , вероятностно-скрининговый,наблюдение, возможная диагностика, вероятная диагностика, определенная диагностика или неизвестная (см. дополнительную онлайн-таблицу S1). Тесты были классифицированы как вероятные скрининговые, если как скрининг, так и неспецифические абдоминальные симптомы, такие как диарея, были зарегистрированы в качестве причин для его проведения.31 Показанием было однозначное скрининг, если скрининг только и не было зарегистрировано никаких состояний, связанных с колоректальным раком (см. техническое приложение) .1331 Показанием было однозначное обследование, если только скрининг и не были зарегистрированы состояния, связанные с колоректальным раком (см. Дополнительное техническое приложение в Интернете) 13.31 Показанием было однозначное обследование, если только скрининг и не были зарегистрированы состояния, связанные с колоректальным раком (см. Дополнительное техническое приложение в Интернете) 13.

дополнительное техническое приложение

дополнительная таблица

Колоноскопия была классифицирована как эпиднадзор, если проводилась для последующего наблюдения за ранее обнаруженными полипами; «определенная» диагностика, если используется для исследования положительного FOBT, аномальной сигмоидоскопии, новообразования или других аномальных результатов, например, при визуализации; «вероятный» диагноз, если в медицинских записях отмечены клинические состояния, которые, как считалось, представляют высокую предварительную вероятность колоректального рака, например, ректальное кровотечение; «возможная» диагностика, если единственными задокументированными причинами были неспецифические заболевания, такие как диарея или боль в животе; или скрининг «высокого риска» и, следовательно, исключается, если тест проводился для скрининга и у пациента была ВЗК или сильный семейный анамнез.

Аналогичным образом были определены ректороманоскопии. Для FOBT тесты, записанные как выполненные для скрининга или выполненные дома, сделанные в контексте профилактического посещения, из-за предпочтений пациента или, если не было зарегистрировано никакой конкретной причины, были классифицированы как скрининговые.

Судебная комиссия (CAD, DAC, MG и RHF) рассмотрела всю доступную информацию о пациентах с колоноскопией, которые были классифицированы как эпиднадзорные, неизвестные или которым с помощью компьютерного алгоритма были назначены различные показания в разных источниках данных. Три эксперта независимо друг от друга назначили показания для тестов каждому отобранному пациенту, используя стандартизированный подход. Разногласия разрешались посредством правила большинства или модерируемых обсуждений.13, 31

Ковариаты

Дата рождения, пол, раса / этническая принадлежность пациентов (классифицированные как белые неиспаноязычные, черные неиспаноязычные, испаноязычные, жители азиатских / тихоокеанских островов или другие) и информация о регистрации в плане медицинского страхования были получены из административных баз данных. Наш индикатор социально-экономического статуса представлял собой процент людей старше 25 лет, имеющих как минимум диплом о среднем образовании, в переписном районе с использованием данных переписи 2000 года.32, 33

Количество обращений за медицинской помощью в амбулаторных условиях, определяемых как посещения семейного врача, специалиста по внутренним болезням, гериатрии или акушерства / гинекологии, использовалось в качестве индикатора обращения за медицинской помощью; это было зарегистрировано за 5-летний период, исключая 90-дневный период до контрольной даты, и классифицировалось как 0, 1, 2 или ≥3 посещений. Индекс коморбидности Чарлсона, 34 относящийся к категории 0, 1 или ≥2, использовался в качестве индикатора благополучия для прохождения скрининга; оценка была получена на основе электронных данных за четвертый и пятый календарные годы до контрольной даты. Семейный анамнез колоректального рака собирали во время аудита карты, игнорируя информацию, записанную за 30 дней до контрольной даты, чтобы минимизировать информационную ошибку, и создавали дихотомическую переменную для такого анамнеза, которая не соответствовала критериям исключения.Скрининговые колоноскопии считались неадекватными / низкокачественными, если процедура не позволяла достичь слепой кишки и / или имела плохую подготовку кишечника и последующая завершенная эндоскопия не проводилась.35, 36

статистический анализ

Мы оценили скорректированные OR (OR) и 95% CI для связи между получением скрининг-колоноскопии в течение периода наблюдения и риском любой смерти от колоректального рака, а также отдельно для смертей от рака правой и левой толстой / прямой кишки, используя условную логистику. регресс. Мы также оценили эффекты скрининг-сигмоидоскопии на тех же моделях, что и колоноскопия. Сопоставление заболеваемости и плотности генерирует репрезентативную выборку исторической когорты, и, поскольку смертность от колоректального рака является редким событием, мы интерпретировали OR как разумные приближения относительных рисков.37 Многофакторный анализ был скорректирован с учетом расы / этнической принадлежности, семейного анамнеза колоректального рака. , индикатор социально-экономического статуса, оценка сопутствующей патологии, количество обращений за первичной медико-санитарной помощью и скрининг воздействия FOBT.Мы исследовали безусловные модели с поправкой на соответствующие переменные для всех подходящих, включая несопоставленных пациентов (1759 случаев и 3635 контрольных, см. Рисунок 1), как описано ранее24, и результаты были аналогичными.

Скрининг определялся воздействием определенного скринингового или вероятного скринингового теста. Люди, получавшие колоноскопию для аномальной скрининговой сигмоидоскопии, были классифицированы как только прошедшие скрининг с помощью ректороманоскопии. Таким образом, группой сравнения во всех анализах были пациенты, которым скрининговая эндоскопия не проводилась. Мы использовали в модели показатель отсутствующих данных о социально-экономическом статусе (1,8%). Пациенты с неизвестным расовым / этническим статусом (2,7%) были включены в категорию «другая» раса. В наш первичный анализ были исключены 10 пациентов и 22 контрольной группы, прошедшие скрининг с помощью ректороманоскопии и колоноскопии; мы также исключили их совпадающих пациентов / контрольных пациентов (n = 22).

При анализе чувствительности мы ограничили определение воздействия только определенным скринингом и перекодировали вероятный скрининг как диагностический. Мы также оценили чувствительность наших результатов к ограничению анализа пациентами с диагнозом рака в возрасте до 85 лет, исключая лиц, прошедших скрининг FOBT, исключая людей, прошедших скрининг FOBT или ректороманоскопии, ограничивая скрининговое воздействие только «высококачественными» колоноскопиями, и сохранение и попеременное кодирование лиц, прошедших скрининг с помощью колоноскопии и ректороманоскопии, либо скрининговых только с помощью ректороманоскопии, либо только с помощью скрининговой колоноскопии. Все анализы были выполнены с использованием статистического программного обеспечения Stata: версия V.14.1 (StataCorp. 2015. Колледж-Стейшн, Техас, США: StataCorp LP).

Результаты

Характеристики пациента

Мы определили в общей сложности 3585 потенциальных случаев из исторической когорты из 1 877 740 человек в течение периода исследования и проверили диаграммы 1845 потенциально заболевших пациентов, которые соответствовали критериям отбора, и 3778 подобранных контролей (рис. 1). Во время аудита диаграмм мы исключили 86 пациентов из группы и 143 пациента из контрольной группы, которые не соответствовали критериям исследования. Из 1759 подходящих случаев и 3635 контролей 33,7% (n = 1817) прошли колоноскопию, включая 180 для скрининга, 40,1% (n = 2165) прошли ректороманоскопию, в том числе 1474 для скрининга (см. Дополнительную онлайн-таблицу S1) и 43,4% прошли хотя бы один предварительный скрининг FOBT.

Исключенные из первичного анализа показаны на рисунке 1. Из 1747 случаев и 3460 соответствующих контрольных групп, рассмотренных в нашем первичном анализе, около половины составляли женщины, и большинство были белыми неиспаноязычными, имели ≥10 лет участия в плане медицинского страхования и имели нет значимых коморбидных заболеваний. В случае пациентов была более высокая доля неиспаноязычных чернокожих, лиц с низким социально-экономическим статусом и высокой коморбидностью, чем в контрольной группе (все значения p

Демографические и клинические характеристики пациентов, умерших от колоректального рака, и контрольной группы

Связь между скрининговой колоноскопией и смертностью от колоректального рака

В нашей выборке 24 (1,4%) случая и 120 (3,5%) контрольных пациентов прошли скрининговую колоноскопию в течение периода наблюдения. По сравнению с пациентами, которые не прошли эндоскопический скрининг, у тех, кто прошел скрининговую колоноскопию, риск смерти от любого колоректального рака был на 67% ниже (aOR = 0,33; CI 0,21–0,52) (таблица 2). Что касается рака правой толстой кишки, 13 (2%) пациентов, умерших от колоректального рака, прошли скрининговую колоноскопию по сравнению с 61 (5,0%) контрольным пациентом, что соответствует 65% снижению риска смерти от рака правой толстой кишки у тех, кто прошли скрининговую колоноскопию по сравнению с пациентами без эндоскопического скрининга (aOR = 0,35; CI 0,18–0,65). Мы также исследовали влияние скрининга и риск смерти от рака левой / прямой кишки. Для этого анализа девять пациентов (1.3%) прошли скрининговую колоноскопию по сравнению с 56 (4,9%) контрольными, что соответствует снижению риска смерти от рака левой / прямой кишки на 75% (aOR = 0,25; ДИ от 0,12 до 0,53). Разница в размере ассоциаций между левым и правым двоеточием не была статистически значимой (значение p = 0,51). Эти результаты существенно не отличались от результатов для двумерных моделей (таблица 2). Анализы, ограниченные пациентами с диагнозом до 85 лет, показали почти идентичные результаты (рис. 2). Результаты также были аналогичны первичному анализу после исключения пациентов, когда-либо проходивших скрининг с помощью FOBT или ректороманоскопии (в целом: aOR = 0,37, CI от 0,16 до 0,84, правая кишка: aOR = 0,36, CI от 0,11 до 1,12 и левая кишка: aOR = 0,26, ДИ 0,06–1,02, см. Таблицу 3), но менее точен из-за небольшого размера выборки.что соответствует снижению риска смерти от рака левой или прямой кишки на 75% (aOR = 0,25; CI от 0,12 до 0,53). Разница в размере ассоциаций между левым и правым двоеточием не была статистически значимой (значение p = 0,51). Эти результаты существенно не отличались от результатов для двумерных моделей (таблица 2). Анализы, ограниченные пациентами с диагнозом до 85 лет, показали почти идентичные результаты (рис. 2). Результаты также были аналогичны первичному анализу после исключения пациентов, когда-либо проходивших скрининг с помощью FOBT или ректороманоскопии (в целом: aOR = 0,37, CI от 0,16 до 0,84, правая кишка: aOR = 0,36, CI от 0,11 до 1,12 и левая кишка: aOR = 0,26, ДИ 0,06–1,02, см. Таблицу 3), но менее точен из-за небольшого размера выборки.что соответствует снижению риска смерти от рака левой или прямой кишки на 75% (aOR = 0,25; CI от 0,12 до 0,53). Разница в размере ассоциаций между левым и правым двоеточием не была статистически значимой (значение p = 0,51). Эти результаты существенно не отличались от результатов для двумерных моделей (таблица 2). Анализы, ограниченные пациентами с диагнозом до 85 лет, показали почти идентичные результаты (рис. 2). Результаты также были аналогичны первичному анализу после исключения пациентов, когда-либо проходивших скрининг с помощью FOBT или ректороманоскопии (в целом: aOR = 0,37, CI от 0,16 до 0,84, правая кишка: aOR = 0,36, CI от 0,11 до 1,12, и левая кишка: aOR = 0,26, ДИ 0,06–1,02, см. Таблицу 3), но менее точен из-за небольшого размера выборки.Разница в размере ассоциаций между левым и правым двоеточием не была статистически значимой (значение p = 0,51). Эти результаты существенно не отличались от результатов для двумерных моделей (таблица 2). Анализы, ограниченные пациентами с диагнозом до 85 лет, показали почти идентичные результаты (рис. 2). Результаты также были аналогичны первичному анализу после исключения пациентов, когда-либо проходивших скрининг с помощью FOBT или ректороманоскопии (в целом: aOR = 0,37, CI от 0,16 до 0,84, правая кишка: aOR = 0,36, CI от 0,11 до 1,12, и левая кишка: aOR = 0,26, ДИ 0,06–1,02, см. Таблицу 3), но менее точен из-за небольшого размера выборки.Разница в размере ассоциаций между левым и правым двоеточием не была статистически значимой (значение p = 0,51). Эти результаты существенно не отличались от результатов для двумерных моделей (таблица 2). Анализы, ограниченные пациентами с диагнозом до 85 лет, показали почти идентичные результаты (рис. 2). Результаты также были аналогичны первичному анализу после исключения пациентов, когда-либо проходивших скрининг с помощью FOBT или ректороманоскопии (в целом: aOR = 0,37, CI от 0,16 до 0,84, правая кишка: aOR = 0,36, CI от 0,11 до 1,12 и левая кишка: aOR = 0,26, ДИ 0,06–1,02, см. Таблицу 3), но менее точен из-за небольшого размера выборки.Анализы, ограниченные пациентами с диагнозом до 85 лет, показали почти идентичные результаты (рис. 2). Результаты также были аналогичны первичному анализу после исключения пациентов, когда-либо проходивших скрининг с помощью FOBT или ректороманоскопии (в целом: aOR = 0,37, CI от 0,16 до 0,84, правая кишка: aOR = 0,36, CI от 0,11 до 1,12 и левая кишка: aOR = 0,26, ДИ 0,06–1,02, см. Таблицу 3), но менее точен из-за небольшого размера выборки.Анализы, ограниченные пациентами с диагнозом до 85 лет, показали почти идентичные результаты (рис. 2). Результаты также были аналогичны первичному анализу после исключения пациентов, когда-либо проходивших скрининг с помощью FOBT или ректороманоскопии (в целом: aOR = 0,37, CI от 0,16 до 0,84, правая кишка: aOR = 0,36, CI от 0,11 до 1,12 и левая кишка: aOR = 0,26, ДИ 0,06–1,02, см. Таблицу 3), но менее точен из-за небольшого размера выборки.

Связь между прохождением скрининговой эндоскопии и риском смерти от колоректальной аденокарциномы

Связь между получением скринингового эндоскопического исследования и риском смерти от колоректальной аденокарциномы; за исключением лиц, прошедших скрининг на скрытую кровь в фекалиях или ректороманоскопию

Графическая иллюстрация ассоциаций скрининговой колоноскопии с риском смерти от колоректального рака в первичном анализе и анализе чувствительности. Примечание: модели включают показание для скрининговой ректороманоскопии (не показано). * Пациенты, исключенные из первичного анализа из-за прохождения обследования с помощью колоноскопии и ректороманоскопии, были обозначены как скрининговая ректороманоскопия. ** Пациенты, исключенные из первичного анализа из-за прохождения скрининга с помощью колоноскопии и ректороманоскопии, были обозначены как скрининговая колоноскопия. FOBT, фекальные анализы на скрытую кровь.

При анализе колоноскопий, классифицированных по показаниям как определенный скрининг, aOR составлял 0,25 (ДИ 0,15–0,44) для любой смерти от колоректального рака, 0,37 (ДИ 0,19–0,72) для смерти от рака правой толстой кишки и 0,07 (ДИ 0,02–0,28) для левой смерть от рака толстой кишки / прямой кишки. Около 3,5% скрининговых колоноскопий были сочтены «некачественными» без разницы в качестве между случаями и контролем. Анализы, ограниченные «высококачественными» скрининговыми колоноскопиями, дали скорректированные оценки риска, аналогичные первичному анализу: aOR составили 0,31 (ДИ 0,19–0,50) для любой смерти от колоректального рака, 0,31 (ДИ 0,16–0,60) для смерти от рака правой ободочной кишки и 0,25 (ДИ от 0,12 до 0,54) для смерти от рака левой / прямой кишки. Результаты также были стабильными, за исключением пациентов, классифицированных как подвергшиеся испытаниям с наблюдением или по неизвестным показаниям (данные не показаны).Наши результаты также были стабильными, за исключением пациентов с отсутствующими данными о социально-экономическом статусе или расовой / этнической принадлежности (данные не показаны).

При ректороманоскопическом анализе 365 случаев (20,9%) и 1030 (29,8%) контрольных пациентов были подвергнуты воздействию в течение периода наблюдения (таблица 2). Скорректированные значения aOR для связи между получением скринингового ректороманоскопии и риском смерти от колоректального рака составили 0,64 (ДИ 0,55–0,74) в целом, 0,75 (ДИ 0,61–0,92) для смертей от рака правой толстой кишки и 0,51 (ДИ 0,41–0,65) для левой. двоеточие.

Мы также выполнили анализы, удерживая пациентов, исключенных из первичного анализа из-за прохождения обследования с помощью колоноскопии и ректороманоскопии, и классифицировали их поочередно как скрининговую сигмоидоскопию или скрининговую колоноскопию. Это не повлияло на наши выводы (рис. 2).

Обсуждение

В этом исследовании мы обнаружили, что скрининговая колоноскопия, по сравнению с отсутствием эндоскопического скрининга, была связана со снижением риска смерти от колоректального рака на 67% в целом, на 65% более низкого риска смерти от рака правой толстой кишки и на 75% ниже. риск рака левой / прямой кишки. Результаты были аналогичными для анализов, ограниченных теми, которые соответствовали очень строгим критериям скрининга, высококачественной колоноскопии или после исключения пациентов, когда-либо проходивших скрининг с FOBT. Оценка ассоциации скрининговой колоноскопии с риском смерти от рака в правой ободочной кишке была меньше, чем уменьшение в левой ободочной / прямой кишке, что согласуется с результатами других опубликованных исследований.15-17, 23, 24 Однако величина Различия, наблюдаемые в нашем исследовании, были относительно небольшими и не были статистически значимыми. Однако,остается возможным, что рак правой толстой кишки биологически отличается или менее легко обнаруживается эндоскопически.

Связь между колоноскопией и смертью от колоректального рака была описана отдельно для рака правой и левой толстой кишки в четырех исследованиях, но каждое из них имело потенциальные методологические недостатки.15-17, 23 Первое исследование показало OR 0,99 для связи между колоноскопией. использование и риск смерти от рака правой толстой кишки.15 Однако исследование опиралось исключительно на административные данные, в которых отсутствуют детали, необходимые для контроля за искажением и для отличия тестов, проводимых для рутинного скрининга, от тестов, выполняемых в диагностических целях, таких как образования в брюшной полости , или в качестве последующего наблюдения после положительной ректороманоскопии или FOBT. Таким образом, он не смог отличить скрининг от диагностических тестов и вместо этого ограничил анализы тестами, полученными более чем за 6 месяцев до даты постановки диагноза, которые, как ожидается, в целом будут отрицательными на рак.Таким образом, в этом исследовании была описана степень, в которой любой отрицательный результат колоноскопии предсказывает риск смертельного колоректального рака, а не эффективность скрининговой колоноскопии в снижении риска смерти от колоректального рака.38, 39 Другие исследования имели аналогичные ограничения.16, 17

Анализ когорт исследования здоровья медсестер и последующего исследования медицинских специалистов показал более низкий риск смерти от колоректального рака у участников, которые сообщили о предшествующей скрининговой колоноскопии: на 53% ниже для правой толстой / прямой кишки и на 82% ниже для левой. толстая кишка.23 Показания к скринингу в этом исследовании были получены самими пациентами и не подтверждены медицинскими записями. Предыдущее исследование случай-контроль, проведенное нашей группой в другой популяции, также обнаружило защитные ассоциации для колоноскопии как в правой, так и в левой толстой кишке для поздних стадий рака24. Таким образом, величина эффекта скрининга на смертность не может быть напрямую выведена из этого исследования, потому что лечение может быть эффективным независимо от стадии, особенно с учетом недавних улучшений в терапии клинически запущенного заболевания.

Наше исследование также имеет ограничения, в основном возможность того, что результаты могли быть частично связаны с остаточным искажением. Однако мы смогли учесть основные потенциальные искажающие факторы40 путем исключения, сопоставления, стратификации и корректировки в статистическом анализе. Кроме того, наш предыдущий анализ показал, что величина систематической ошибки из-за потенциально мешающих переменных, которые мы не смогли измерить, таких как факторы образа жизни, невелика и вряд ли существенно повлияет на наши результаты40. в нашем исследовании) может привести к неполному учету использования колоноскопии. Чтобы свести к минимуму возможное дифференциальное определение воздействия, мы сопоставили случаи и элементы управления в истории регистрации. Однако,скрининговые воздействия в случаях, как правило, происходят незадолго до даты постановки диагноза, но более равномерно распределяются в контрольных группах и, таким образом, могут смещать результаты в сторону нуля, что дополнительно подтверждает наши выводы.13

Особой сильной стороной нашего исследования было то, что оно было проведено в крупных интегрированных системах здравоохранения на уровне сообществ со стабильным членством и обширными клиническими данными в виде кодированных и произвольных текстов. Таким образом, мы смогли определить историческую когорту членов и, исходя из нее, выбрать пациентов со средним риском, чтобы получить оценки, которые можно обобщить на исходную популяцию. Кроме того, мы могли надежно назначить показания для колоноскопии и конкретно определить подмножества, которые были для скрининга, используя клиническую информацию из нескольких источников, предварительно протестированный алгоритм и решения клиницистов. Хотя этот подход привел к более низкому уровню воздействия, чем сообщалось в этой популяции41, большая угроза валидности возникнет из-за классификации диагностических тестов как скрининговых, чем наоборот. Также,клинические базы данных были связаны с подробной информацией в регистрах онкологических заболеваний и смертей31.

Как и во всех клинических условиях, скрининговая колоноскопия проводилась в контексте других скрининговых тестов на колоректальный рак, которые могли искажать или изменять ее эффекты. В течение периода нашего исследования системы здравоохранения в этом исследовании полагались в первую очередь на гваяк-FOBT и ректороманоскопию до внедрения общесистемных программ скрининга с использованием иммунохимических тестов фекалий42. использовались ректороманоскопия и колоноскопия. Мы не нашли убедительных доказательств того, что скрининг FOBT искажал наши оценки. Используя те же модели, которые использовались для оценки эффективности колоноскопии, мы также обнаружили, что скрининговая ректороманоскопия было связано со снижением риска смерти от колоректального рака на 36%.Эта оценка была аналогична результатам рандомизированных испытаний (соотношение рисков: 0,577 и 0,626) и, таким образом, подтверждает достоверность дизайна и анализа нашего исследования.

Руководящие принципы клинической практики включали колоноскопию среди вариантов скрининга колоректального рака у людей со средним риском с 1997 года, основанные в основном на косвенных доказательствах эффективности, таких как биологическая достоверность, связанная с последовательностью аденома-карцинома, и обобщения установленной эффективности сигмоидоскопии и ее использования в качестве последующий тест в рамках исследований FOBT.14, 43 Использование колоноскопии также подтверждено результатами когортного исследования пациентов, перенесших полипэктомию, 44 и исследований моделирования.45 Однако противоречивые результаты предыдущих исследований оставили неопределенность в отношении скрининга. эффективность колоноскопии, особенно в правой толстой кишке.15-17, 23 Если правосторонние эффекты незначительны, как предполагают некоторые исследования, то дополнительное неудобство,Риск и затраты, связанные с использованием скрининговой колоноскопии для людей со средним риском, по сравнению с ректороманоскопией, будет трудно оправдать.

Текущее исследование обнаружило тесную связь между прохождением скрининговой колоноскопии и снижением риска смерти от колоректальных аденокарцином, возникающих в правой или левой толстой / прямой кишке. В отличие от недавних рекомендаций против колоноскопии, в которых указывалось на отсутствие высококачественных доказательств, 25 текущее исследование четко определенной когорты поддерживает колоноскопию как эффективный скрининговый тест для снижения риска смертности от рака левой и правой толстой кишки, и должно помочь развеять опасения, что он может быть значительно менее эффективным в правой части, чем в левой толстой / прямой кишке, или менее эффективен в реальных группах населения. Методологическая строгость и условия исследования почти идентичны тем, которые использовались в предыдущем анализе.который поддержал включение ректороманоскопии в качестве скринингового теста Целевой группой профилактических служб США перед рандомизированными испытаниями. 26–28 Рандомизированные испытания скрининговой колоноскопии, проводимые в настоящее время, добавят к этому массиву знаний, но могут оказаться недостаточными для отдельной оценки эффекты в правой и левой кишке.

Денис Парфенов Автор статей

Постоянный автор и редактор новостных статей, посвященных гемблингу и спорту, фанат казино и карточных игр, независимый обозреватель спортивых мероприятий.